suprapatellar ප්රවේශය යනු අර්ධ-දිගු කරන ලද දණහිස් ස්ථානයේ ඇති ටිබියල් අභ්‍යන්තර නිය සඳහා නවීකරණය කරන ලද ශල්ය ප්‍රවේශයකි.Halux valgus ස්ථානයේ suprapatellar ප්රවේශය හරහා tibia හි අභ්‍යන්තර නිය සිදු කිරීම සඳහා බොහෝ වාසි ඇත, නමුත් අවාසි ද ඇත.සමහර ශල්ය වෛද්‍යවරුන් ටිබියාවේ 1/3 ආසන්න ප්‍රදේශයේ අමතර සන්ධි අස්ථි බිඳීම් හැර අනෙකුත් සියලුම ටිබියල් අස්ථි බිඳීම් වලට ප්‍රතිකාර කිරීම සඳහා SPN භාවිතා කිරීමට පුරුදු වී සිටිති.
SPN සඳහා ඇඟවුම් වන්නේ:
1. ටිබියල් කඳේ කොමියුටඩ් හෝ ඛණ්ඩක අස්ථි බිඳීම්.2;
2. distal tibial metaphysis හි අස්ථි බිඳීම්;
3. පෙර පැවති නැමීමේ සීමාවක් සහිත උකුලේ හෝ දණහිසේ අස්ථි බිඳීම (උදා, පරිහානීය උකුල් සන්ධිය හෝ විලයනය, දණහිසේ ඔස්ටියෝ ආතරයිටිස්) හෝ දණහිස හෝ උකුල නැමීමට නොහැකි වීම (උදා, උකුල් වල පිටුපස විස්ථාපනය, ඉසිපාර්ශ්වික අස්ථි බිඳීම කලවා);
4. infrapatellar කණ්ඩරාවේ සමේ තුවාල සමග tibial අස්ථි බිඳීම;
5. අධික දිගු ටිබියාවක් ඇති රෝගියෙකුගේ ටිබියල් අස්ථි බිඳීමක් (ටිබියාවේ දිග ට්‍රයිපොඩයේ දිගට වඩා වැඩි වන විට ටිබියාවේ ආසන්න කෙළවර ෆ්ලෝරොස්කොපි පරීක්ෂාව යටතේ දෘශ්‍යමාන කිරීම බොහෝ විට අපහසු වේ).
මැද-tibial diaphysis සහ distal tibial අස්ථි බිඳීම් සඳහා ප්‍රතිකාර කිරීම සඳහා අර්ධ-දිගු කරන ලද දණහිසේ පිහිටීම tibial intramedullary නිය තාක්ෂණයේ වාසිය නැවත ස්ථානගත කිරීමේ සරල බව සහ fluoroscopy පහසුව තුළ පවතී.මෙම ප්රවේශය මගින් tibia හි සම්පූර්ණ දිග සඳහා විශිෂ්ට සහායක් ලබා දීම සහ හැසිරවීමකින් තොරව අස්ථි බිඳීම පහසු සජිටල් අඩු කිරීම (Figures 1, 2).මෙමගින් අභ්‍යන්තර නිය තාක්ෂණයට සහාය වීම සඳහා පුහුණු සහයකයකුගේ අවශ්‍යතාවය ඉවත් කරයි.
රූපය 1: infrapatellar ප්රවේශය සඳහා intramedullary නිය තාක්ෂණය සඳහා සාමාන්ය තත්ත්වය: දණහිස fluoroscopically විනිවිද යා හැකි ට්රයිපොඩ් මත නම්ය තත්ත්වයක පවතී.කෙසේ වෙතත්, මෙම ආස්ථානය කැඩී යාමේ කොටසෙහි දුර්වල පෙළගැස්ම උග්ර කළ හැකි අතර, අස්ථි බිඳීම අඩු කිරීම සඳහා අතිරේක අඩු කිරීමේ තාක්ෂණික ක්රම අවශ්ය වේ.
රූපය 2: ඊට ප්‍රතිවිරුද්ධව, ෆෝම් බෑවුමේ දිගු කරන ලද දණහිස පිහිටීම අස්ථි බිඳීම අවහිර කිරීම සහ පසුව හැසිරවීම සඳහා පහසුකම් සපයයි.
ශල්ය ශිල්පීය ක්රම
වගුව / ස්ථානය රෝගියා ෆ්ලෝරොස්කොපික් ඇඳක් මත උඩුකුරු ස්ථානයේ වැතිර සිටී.පහළ අන්තයේ කම්පනය සිදු කළ හැකි නමුත් අවශ්ය නොවේ. සනාල වගුව suprapatellar ප්රවේශය tibial intramedullary නිය සඳහා හොඳින් ගැලපේ, නමුත් අවශ්ය නොවේ.කෙසේ වෙතත්, බොහෝ අස්ථි බිඳීම සඳහා ඇඳන් හෝ ෆ්ලෝරොස්කොපික් ඇඳන් නිර්දේශ නොකරයි, මන්ද ඒවා suprapatellar ප්රවේශය tibial intramedullary නිය සඳහා සුදුසු නොවේ.
ipsilateral කලවා පිරවීමෙන් පහළ අන්තය බාහිරව භ්‍රමණය වන ස්ථානයක තබා ගැනීමට උපකාරී වේ.පසුව පශ්චාත් පාර්ශවීය ෆ්ලෝරොස්කොපි පරීක්ෂාව සඳහා බලපෑමට ලක් වූ පාදය ප්‍රතිවිරුද්ධ පැත්තට ඉහළින් ඔසවා තැබීමට වඳ පෙණ බෑවුමක් භාවිතා කරන අතර, නැමුණු උකුල් සහ දණහිස් පිහිටීම ද පින් සහ අභ්‍යන්තර නියපොතු ස්ථානගත කිරීම සඳහා උපකාරී වේ.Beltran et al සමඟ ප්‍රශස්ත දණහිස් නැමීමේ කෝණය තවමත් විවාදයට ලක්ව ඇත.10° දණහිස් නැමීමක් යෝජනා කරන අතර Kubiak 30° දණහිස් නැමීමක් යෝජනා කරයි.මෙම පරාසයන් තුළ දණහිස් නැමීමේ කෝණ පිළිගත හැකි බව බොහෝ විද්වතුන් එකඟ වෙති.
කෙසේ වෙතත්, ඊස්ට්මන් සහ අල්.දණහිස නැමීමේ කෝණය ක්‍රමයෙන් 10° සිට 50° දක්වා වැඩි වීමත් සමග, උපකරණයේ චර්මාභ්‍යන්තර විනිවිද යාම මත femoral talon වල බලපෑම අඩු වී ඇති බව සොයා ගන්නා ලදී.එබැවින්, වැඩි දණහිස් නැමීමේ කෝණයක් නිවැරදි අභ්‍යන්තර නිය ප්‍රවේශ ස්ථානය තෝරා ගැනීමට සහ සජිටල් තලයේ කෝණික විකෘතිතා නිවැරදි කිරීමට උපකාරී වේ.
ෆ්ලෝරොස්කොපි
C-arm යන්ත්‍රය බලපෑමට ලක් වූ පාදයේ සිට මේසයේ ප්‍රතිවිරුද්ධ පැත්තේ තැබිය යුතු අතර, ශල්ය වෛද්යවරයා බලපෑමට ලක් වූ දණහිස පැත්තේ සිටගෙන සිටින්නේ නම්, මොනිටරය C-arm යන්ත්‍රයේ හිසට ආසන්නව තිබිය යුතුය. .මෙමගින් ශල්ය වෛද්‍යවරයාට සහ විකිරණවේදියාට මොනිටරය පහසුවෙන් නිරීක්ෂණය කිරීමට ඉඩ සලසයි, දුරස්ථ අන්තර් අගුළු ඇණයක් ඇතුළු කළ යුතු අවස්ථාවන් හැර.අනිවාර්ය නොවුනත්, කතුවරුන් නිර්දේශ කරන්නේ මැද අන්තර් අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු ඇණ ධාවනය කළ යුතු විට C-හස්තය එකම පැත්තකට සහ ශල්ය වෛද්යවරයා විරුද්ධ පැත්තට ගෙන යා යුතු බවයි.විකල්පයක් ලෙස, ශල්ය වෛද්යවරයා ප්‍රතිවිරුද්ධ පැත්තේ ක්‍රියා පටිපාටිය සිදු කරන අතර, C-arm යන්ත්‍රය බලපෑමට ලක් වූ පැත්තේ තැබිය යුතුය (රූපය 3).කතුවරුන් විසින් බහුලව භාවිතා කරන ක්‍රමය මෙයයි, මන්ද එය දුරස්ථ අගුලු දැමීමේ නිය පැදවීමේදී ශල්ය වෛද්‍යවරයාට මධ්‍ය පැත්තේ සිට පාර්ශ්වීය පැත්තට මාරු වීමේ අවශ්‍යතාවය වළක්වයි.
රූපය 3: ශල්ය වෛද්යවරයා බලපෑමට ලක් වූ ටිබියාවේ ප්‍රතිවිරුද්ධ පැත්තේ සිටගෙන සිටින අතර එමඟින් මැද අන්තර් සම්බන්ධක ඉස්කුරුප්පු ඇණ පහසුවෙන් ධාවනය කළ හැකිය.සංදර්ශකය C-හස්තයේ හිසෙහි ශල්ය වෛද්‍යවරයාට ප්‍රතිවිරුද්ධව පිහිටා ඇත.
බලපෑමට ලක් වූ පාදය චලනය නොකර සියලුම anteroposterior සහ medial-lateral fluoroscopic දර්ශන ලබා ගනී.මෙය අස්ථි බිඳීම සම්පූර්ණයෙන්ම සවි කිරීමට පෙර නැවත සකස් කර ඇති අස්ථි බිඳීමේ ස්ථානය විස්ථාපනය වීම වළක්වයි.මීට අමතරව, ඉහත විස්තර කර ඇති ක්‍රමය මඟින් C-අත් ඇලවීමකින් තොරව ටිබියාවේ සම්පූර්ණ දිගෙහි රූප ලබා ගත හැකිය.
සමේ කැපීම සීමිත සහ නිසි ලෙස දිගු කරන ලද කැපීම් දෙකම සුදුසු වේ.අභ්‍යන්තර නිය සඳහා පර්කූටේනියස් suprapatellar ප්රවේශය පදනම් වන්නේ නිය පැදවීම සඳහා 3-cm කැපුමක් භාවිතා කිරීම මතය.මෙම ශල්ය කැපීම් බොහොමයක් කල්පවත්නා වේ, නමුත් වෛද්‍ය මොරැන්ඩි විසින් නිර්දේශ කර ඇති පරිදි ඒවා තීර්යක් විය හැකි අතර, වෛද්‍ය ටොර්නෙටා සහ වෙනත් අය විසින් භාවිතා කරන ලද දිගු කැපුම ප්‍රධාන වශයෙන් මධ්‍ය හෝ පාර්ශ්වීය පැරපටෙලර් ඇති ඒකාබද්ධ පැටෙලර් උපලුක්සේෂන් සහිත රෝගීන් සඳහා දක්වනු ලැබේ. ප්රවේශය.රූප සටහන 4 විවිධ කැපීම් පෙන්වයි.
රූප සටහන 4: විවිධ ශල්ය කැපුම් ප්රවේශයන් පිළිබඳ නිදර්ශනය.2- Parapatellar ligament ප්රවේශය;3- මැද සීමිත කැපුම් parapatellar ligament ප්රවේශය;4- මැද දිගු කැපුම් parapatellar ligament ප්රවේශය;5- පාර්ශ්වික parapatellar ligament ප්රවේශය.parapatellar ligament ප්රවේශයේ ගැඹුරු නිරාවරණය සන්ධි හරහා හෝ ඒකාබද්ධ bursa පිටත විය හැක.
ගැඹුරු නිරාවරණය
percutaneous suprapatellar ප්රවේශය මූලික වශයෙන් සිදු කරනු ලබන්නේ අන්තරාල නිය වැනි උපකරණ ගමන් කිරීමට පරතරය ඇති වන තෙක් quadriceps කණ්ඩරාව කල්පවත්නා ලෙස වෙන් කිරීමෙනි.quadriceps මාංශ පේශි අසලින් ගමන් කරන parapatellar ligament ප්රවේශය, tibial intramedullary නිය තාක්ෂණය සඳහා ද දැක්විය හැක.මොට ට්‍රොකාර් ඉඳිකටුවක් සහ කැනියුලාව patellofemoral සන්ධිය හරහා ප්‍රවේශමෙන් සම්මත කරනු ලැබේ, එය ප්‍රධාන වශයෙන් femoral trocar මගින් tibial intramedullary නිය ඉදිරිපස-උසස් ඇතුල් වීමේ ස්ථානයට මඟ පෙන්වයි.trocar නිවැරදිව ස්ථානගත කළ පසු, දණහිසේ සන්ධි කාටිලේජයට හානි නොකිරීම සඳහා එය ආරක්ෂිතව තැබිය යුතුය.
මධ්‍ය හෝ පාර්ශ්වීය ප්‍රවේශයක් සමඟ, අධි දිගු පැරපටෙලර් සමේ කැපීමක් සමඟ ඒකාබද්ධව විශාල විනිවිද පෙනෙන කැපුම් ප්‍රවේශයක් භාවිතා කළ හැකිය.සමහර ශල්ය වෛද්‍යවරුන් ශල්‍යකර්මයකින් තොරව බර්සාව ආරක්ෂා කර නොගත්තද, Kubiak et al.බර්සාව නොවෙනස්ව සංරක්ෂණය කළ යුතු අතර අමතර සන්ධි ව්‍යුහයන් ප්‍රමාණවත් ලෙස නිරාවරණය කළ යුතු බව විශ්වාස කරයි.න්‍යායාත්මකව, මෙය දණහිසේ සන්ධියට විශිෂ්ට ආරක්ෂාවක් සපයන අතර දණහිස් ආසාදනය වැනි හානි වළක්වයි.
ඉහත විස්තර කර ඇති ප්‍රවේශයට පැටෙලා හි අර්ධ-විස්ථාපනය ද ඇතුළත් වන අතර එමඟින් සන්ධි පෘෂ්ඨ මත ස්පර්ශක පීඩනය යම් ප්‍රමාණයකට අඩු කරයි.කුඩා සන්ධි කුහරයක් සහ සැලකිය යුතු ලෙස සීමිත දණහිස දිගු කිරීමේ උපකරණයක් සමඟ patellofemoral ඒකාබද්ධ තක්සේරුව සිදු කිරීමට අපහසු වන විට, කතුවරුන් නිර්දේශ කරන්නේ ලිගමන්ට් වෙන් කිරීම මගින් patella අර්ධ වශයෙන් විස්ථාපනය කළ හැකි බවයි.අනෙක් අතට, මධ්‍ය තීර්යක් කැපීම මගින් ආධාරක බන්ධන වලට හානි වීම වළක්වයි, නමුත් දණහිසේ තුවාල අලුත්වැඩියාවක් සාර්ථක කර ගැනීම දුෂ්කර ය.
SPN ඉඳිකටු ඇතුල් වීමේ ස්ථානය infrapatellar ප්‍රවේශයට සමාන වේ.ඉඳිකටු ඇතුල් කිරීමේදී ඉදිරිපස සහ පාර්ශ්වීය ෆ්ලෝරෝස්කොපි පරීක්ෂාව ඉඳිකටු ඇතුල් කිරීමේ ස්ථානය නිවැරදි බව සහතික කරයි.මාර්ගෝපදේශක ඉඳිකටුවක් ප්‍රොක්සිමල් ටිබියාවට පසුපසින් බොහෝ දුරක් නොයන බවට ශල්ය වෛද්යවරයා සහතික විය යුතුය.එය ඉතා ගැඹුරින් පසුපසට තල්ලු කර ඇත්නම්, එය පසුපස කිරීටක ෆ්ලෝරෝස්කොපි පරීක්ෂාව යටතේ අවහිර කරන නියපොතු ආධාරයෙන් එය නැවත ස්ථානගත කළ යුතුය.මීට අමතරව, Eastman et al.උච්චාරණය කරන ලද නම්‍යශීලී දණහිස ස්ථානයක ඇතුල්වීමේ පින් එක සිදුරු කිරීම, පසුව ඇති වූ අස්ථි බිඳීම අධි විස්තාරිත ස්ථානයේ නැවත ස්ථානගත කිරීමට උපකාරී වන බව විශ්වාස කරයි.
අඩු කිරීමේ මෙවලම්
අඩු කිරීම සඳහා ප්‍රායෝගික මෙවලම් අතර විවිධ ප්‍රමාණයේ ලක්ෂ්‍ය අඩු කිරීමේ බලඇණිය, කලව එසවුම් යන්ත්‍ර, බාහිර සවි කිරීම් උපාංග සහ තනි බාහික තහඩුවකින් කුඩා අස්ථි කොටස් සවි කිරීම සඳහා අභ්‍යන්තර සවි කරන්නන් ඇතුළත් වේ.ඉහත සඳහන් අඩු කිරීමේ ක්රියාවලිය සඳහා අවහිර කරන නියපොතු ද භාවිතා කළ හැකිය.sagittal angulation සහ තීර්යක් විස්ථාපන විකෘතිතා නිවැරදි කිරීම සඳහා අඩු කිරීමේ මිටිය භාවිතා වේ.
තැන්පත් කිරීම්
විකලාංග අභ්‍යන්තර සවිකරන බොහෝ නිෂ්පාදකයින් විසින් ටිබියල් අභ්‍යන්තර නියපොතු වල සම්මත ස්ථානගත කිරීම සඳහා මාර්ගෝපදේශක භාවිතය සඳහා උපකරණ භාවිතා කිරීමේ පද්ධති සංවර්ධනය කර ඇත.එයට දිගු කරන ලද ස්ථානගත කිරීමේ හස්තයක්, මාර්ගෝපදේශක දිග මැනීමේ උපාංගයක් සහ මැඩියුලරි විස්තාරකයක් ඇතුළත් වේ.ට්‍රොකාර් සහ මොට ට්‍රොකාර් අල්ෙපෙනති මගින් අභ්‍යන්තර නිය ප්රවේශය හොඳින් ආරක්ෂා කිරීම ඉතා වැදගත් වේ.රියදුරු උපාංගයට ඉතා සමීප වීම හේතුවෙන් patellofemoral සන්ධි හෝ periarticular ව්යුහයන්ට තුවාල සිදු නොවන පරිදි ශල්ය වෛද්යවරයා විසින් කැනියුලාවේ පිහිටීම නැවත තහවුරු කළ යුතුය.
අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු
සතුටුදායක අඩුවීමක් පවත්වා ගැනීම සඳහා ප්‍රමාණවත් තරම් අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු ඇතුළු කර ඇති බවට ශල්ය වෛද්යවරයා සහතික විය යුතුය.කුඩා අස්ථි බිඳීම් කොටස් (ආසන්න හෝ දුරස්ථ) සවි කිරීම යාබද අස්ථි කොටස් අතර අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු 3ක් හෝ වැඩි ගණනකින් හෝ ස්ථාවර කෝණ ඉස්කුරුප්පු වලින් පමණක් සිදු කෙරේ.tibial intramedullary නිය තාක්ෂණයට suprapatellar ප්රවේශය ඉස්කුරුප්පු පැදවීමේ තාක්ෂණය අනුව infrapatellar ප්‍රවේශයට සමාන වේ.අගුලු දැමීමේ ඉස්කුරුප්පු වඩාත් නිවැරදිව fluoroscopy යටතේ ධාවනය වේ.
තුවාලය වසා දැමීම
විස්තාරණය කිරීමේදී සුදුසු පිටත ආවරණයක් සහිත චූෂණ නිදහස් අස්ථි කොටස් ඉවත් කරයි.සියලුම තුවාල වලට හොඳින් වාරි ජලය සැපයිය යුතුය, විශේෂයෙන් දණහිසේ ශල්‍යකර්ම ස්ථානය.ඉන්පසුව quadriceps කණ්ඩරාව හෝ ලිගයමන්ට් ස්තරය සහ පුපුරා ගිය ස්ථානයේ ඇති මැහුම් වසා දමනු ලැබේ, පසුව ඩර්මිස් සහ සම වසා දමයි.
අභ්‍යන්තර නිය ඉවත් කිරීම
suprapatellar ප්‍රවේශයක් හරහා ධාවනය කරන ලද tibial intramedullary නිය වෙනස් ශල්ය ප්‍රවේශයකින් ඉවත් කළ හැකිද යන්න මතභේදාත්මකව පවතී.වඩාත් සුලභ ප්රවේශය වන්නේ අභ්‍යන්තර නිය ඉවත් කිරීම සඳහා වන transarticular suprapatellar ප්‍රවේශයයි.මෙම තාක්ෂණය මගින් 5.5 mm කුහර සරඹයක් භාවිතයෙන් suprapatellar intramedullary nail නාලිකාව හරහා සිදුරු කිරීමෙන් නියපොතු නිරාවරණය කරයි.පසුව නියපොතු ඉවත් කිරීමේ මෙවලම නාලිකාව හරහා ධාවනය කරනු ලැබේ, නමුත් මෙම උපාමාරුව අපහසු විය හැකිය.parapatellar සහ infrapatellar ප්රවේශයන් intramedullary නියපොතු ඉවත් කිරීමේ විකල්ප ක්රම වේ.
අවදානම් tibial intramedullary නිය තාක්ෂණයට suprapatellar ප්රවේශයේ ශල්ය අවදානම් වන්නේ පැටෙලා සහ femoral talus කාටිලේජයට වෛද්යමය තුවාල, අනෙකුත් අභ්‍යන්තර-ආර්ටිකියුලර් ව්යුහයන්ට වෛද්යමය තුවාල, සන්ධි ආසාදනය සහ අභ්‍යන්තර සුන්බුන් ය.කෙසේ වෙතත්, අනුරූප සායනික සිද්ධි වාර්තා හිඟයක් පවතී.chondromalacia රෝගීන් වෛද්‍ය විද්‍යාත්මකව කාටිලේජ තුවාල වලට ගොදුරු වේ.මෙම ශල්ය ප්රවේශය භාවිතා කරන ශල්ය වෛද්‍යවරුන්ගේ ප්‍රධාන සැලකිල්ලක් වන්නේ, විශේෂයෙන් ට්‍රාන්ස්ටියුලර් ප්රවේශය භාවිතා කරන patellar සහ femoral articular පෘෂ්ඨ ව්යුහයන්ට වෛද්යමය හානියයි.
අද වන විට, අර්ධ දිගු tibial intramedullary නිය තාක්ෂණයේ වාසි සහ අවාසි පිළිබඳ සංඛ්යානමය සායනික සාක්ෂි නොමැත.
පසු කාලය: ඔක්තෝබර්-23-2023
